温存後生殖補助医療費の助成申請

助成対象治療

• 凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療
• 凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療
• 凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療
• 凍結した精子を用いた生殖補助医療

対象者（下記の項目すべてに該当する人）

• 温存後生殖補助医療の治療初日における妻の年齢が43歳未満の人
• 助成金の申請日において沼津市内に住所を有する人
• 夫婦のいずれかが妊よう性温存治療を受けた場合であって、温存後生殖補助医療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少ないと医師に診断された人
• 静岡県が指定する医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、温存後生殖補助医療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められた人
• この事業の補助対象となる費用について、「沼津市不妊・不育症治療費助成金支給要綱」に基づく助成又は他の地方公共団体から同様の助成等を受けていない人
• 下記の指定医療機関で治療を受けた人
• 婚姻関係の確認ができる人（事実婚を含む）

指定医療機関

助成上限額

• 補助対象は、対象となる治療及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外の費用
• 入院室料（差額ベッド代等）、入院時の食事代、文書料等の治療に直接関係のない費用は対象外
• 初回凍結保存費用を除く凍結保存の維持（2回目以降）に係る費用は対象外

助成上限額詳細

区分	温存後生殖補助医療の内容	上限額
温存後生殖補助医療	凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療	100,000円
温存後生殖補助医療	凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療	250,000円 （注1）
温存後生殖補助医療	凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療	300,000円 （注1～4）
温存後生殖補助医療	凍結した精子を用いた生殖補助医療	300,000円 （注1～4）

• （注1）以前に凍結した胚を解凍した胚移植を実施する場合は100,000円
• （注2）人工授精を実施する場合は10,000円
• （注3）採卵したが卵が得られない、又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は100,000円
• （注4）卵胞が発育しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療中止した場合は対象外

助成回数

治療期間の初日における妻の年齢が、40歳未満の場合は通算6回まで。40歳以上43歳未満の場合は通算3回まで。

• ※ただし助成を受けた後、出産した場合は、住民票と戸籍謄本等で出生に至った事実を確認した上で、また、妊娠12週以降に死産に至った場合は、死産届の写し等により確認した上で、これまで受けた助成回数をリセットすることができます。

申請期限

温存後生殖補助医療に係る費用の支払日の属する年度の末日

• ※やむを得ない事情により、年度内に申請できない場合は翌年度の末日

申請に必要な書類等

【1】沼津市若年がん患者等温存後生殖補助医療費助成金支給申請書兼請求書

• PDF版（PDF：125KB）
• Word版（Word：47KB）

【2】若年がん患者等温存後生殖補助医療実施証明書（温存後生殖補助医療実施医療機関）

• PDF版（PDF：174KB）
• Word版（Word：53KB）

【3】若年がん患者等温存後生殖補助医療に係る領収金額内訳証明書（温存後生殖補助医療実施医療機関の連携機関）

• ※温存後生殖補助医療の一部を連携機関で実施した場合のみ

• PDF版（PDF：114KB）
• Word版（Word：42KB）

【4】申請日時点の居住地が確認できる書類（住民票等）の写し

• ※沼津市で確認できる場合は省略可能なため、お問い合わせください

【5】両人の戸籍謄本

【6】両人の住民票

• ※事実婚の場合のみ

【7】事実婚関係に関する申立書

• ※事実婚の場合のみ

• PDF版（PDF：239KB）
• Word版（Word：27KB）