妊よう性温存治療費の助成申請

助成対象治療

• 精子凍結保存
• 精巣内精子採取術による精子凍結保存
• 胚（受精卵）凍結保存
• 未受精卵子凍結保存
• 卵巣組織凍結保存（組織の再移植を含む）

対象者（下記の項目すべてに該当する人）

• 妊よう性温存治療の凍結保存時に43歳未満の人
  • ※胚（受精卵）凍結に係る治療の場合、婚姻関係（事実婚を含む）にある人が対象
• 助成金の申請日において沼津市内に住所を有する人
• 「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」（日本癌治療学会）に基づき、がん治療等により、生殖機能が低下する又は失うおそれがあると医師に診断された人
• 静岡県が指定する医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、妊よう性温存治療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められた人
  • ※子宮摘出が必要な場合など、本人が妊娠できないことが想定される場合は除く
  • ※妊よう性を低下させるおそれのある原疾患治療前を基本とするが、治療中又は治療後であっても医学的な必要性がある場合は対象
• この事業の補助対象となる費用について、「沼津市不妊・不育症治療費助成金支給要綱」に基づく助成又は他の地方公共団体から同様の助成等を受けていない人
  • ※小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業による補助を除く
• 下記の指定医療機関で治療を受けた人

指定医療機関

助成上限額

• 補助対象は、対象となる治療及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外の費用
• 入院室料（差額ベッド代等）、入院時の食事代、文書料等の治療に直接関係のない費用は対象外
• 初回凍結保存費用を除く凍結保存の維持（2回目以降）に係る費用は対象外

助成上限額詳細

妊よう性温存治療の内容	上限額
胚（受精卵）凍結保存	50,000円
未受精卵子凍結保存	200,000円

助成上限額詳細

妊よう性温存治療の内容	上限額
精子凍結保存	25,000円
精巣内精子採取術による精子凍結保存	350,000円
胚（受精卵）凍結保存	400,000円
未受精卵子凍結保存	400,000円
卵巣組織凍結保存（組織の再移植を含む）	400,000円

助成回数

1人につき2回限り

申請期限

妊よう性温存治療に係る費用の支払日の属する年度の末日

• ※やむを得ない事情により、当該年度内に申請できない場合は翌年度の末日

申請に必要な書類等

下記【1】～【8】は市長あて申請に必要な書類です。

県事業「静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業」（県知事あて申請）の助成を併用する場合、下記の書類に加え、県知事あての申請書類が必要となります。事前にお問い合わせいただき、確認した上で沼津市保健センター2階の健康づくり課企画管理係（電話：055-951-3480）へご提出をお願いします。

【1】沼津市若年がん患者等妊よう性温存治療費助成金支給申請書兼請求書

• PDF版（PDF：127KB）
• Word版（Word：50KB）

【2】若年がん患者等妊よう性温存治療実施証明書（妊よう性温存治療実施医療機関）

• PDF版（PDF：178KB）
• Word版（Word：52KB）

【3】若年がん患者等妊よう性温存治療に係る領収金額内訳証明書（妊よう性温存治療実施医療機関の連携機関）

• ※妊よう性温存治療の一部を連携機関で実施した場合のみ

• PDF版（PDF：117KB）
• Word版（Word：40KB）

【4】若年がん患者等妊よう性温存治療に関する証明書（原疾患治療実施医療機関）

• PDF版（PDF：134KB）
• Word版（Word：37KB）

【5】申請日時点の居住地が確認できる書類（住民票等）の写し

• ※沼津市で確認できる場合は省略可能なため、お問い合わせください

【6】両人の戸籍謄本

• ※胚凍結の場合のみ

【7】両人の住民票

• ※胚凍結かつ事実婚の場合のみ

【8】事実婚関係に関する申立書（妊よう性温存治療）

• ※胚凍結かつ事実婚の場合のみ

• PDF版（PDF：246KB）
• Word版（Word：31KB）